简介：血管内机械取栓一直是急性缺血性卒中(AIS)的标准治疗方法，但将微导管插入闭塞的隐形血管存在潜在的危险，因为在恢复血流前很难发现它们。认识解剖性血管变异，包括开窗、双干和内膜分离在血管内治疗中是重要的，以避免意外的手术并发症。大脑中动脉(MCA)开窗是一种罕见的解剖变异，通常是偶然被发现。据报道，有开窗MCA的患病率为0.02%-1%。在有开窗MCA的患者中，豆纹动脉(LSA)经常起源于开窗段的上干。LSA区域梗死可导致运动障碍、感觉障碍和认知功能障碍。此外，开窗MCA的较粗大一干闭塞可能被误诊为动脉粥样硬化性狭窄，并可能实施错误的血管内手术。在此我们汇报一个病例，MCA开窗只有较大上干闭塞的AIS，并成功实施机械取栓术。
病例汇报：73岁男性，植入心脏起搏器治疗心律失常63分钟后出现左侧偏瘫，NIHSS评分10。给予计算机断层扫描(CT)检查，ASPECTS评分为9（图1A）。CTA显示右侧MCA上半部分次全闭塞，CT灌注检查显示梗死-缺血半暗带不匹配（图1B和C）。由于，考虑为心源性栓子致右侧MCA次全闭塞。采用数字减影血管造影(DSA)检查静脉溶栓后MCA循环，DSA也显示右侧M1段上半部分显影不良，MCA区域外周循环维持前向血流。尽管如此，但患者仍出现了偏瘫。由于心源性栓子造成症状性灌注不足，我们选择机械取栓术治疗右侧大脑中动脉次全闭塞病变。局麻下，9-Fr球囊导管通过右股动脉放置于右侧颈内动脉。我们尝试使用Phenom27微导管协同0.英寸微导丝，小心地穿过次全闭塞性病变的下半部分，以防止栓子远端逃逸。然而，Phenom27微导管无意中被引入到次全闭塞病变的上半部分。然后，使用4×40mmSolitaire支架成功将血栓取出(图1E)。灌注恢复后TICIs3级，无手术相关并发症。术后DSA显示右侧MCA-M1段有血管开窗，开窗MCA上干出现明显的LSA(图1F)。取栓后症状立即改善，术后CT证实仅右侧壳核梗死(图1G)。经过训练和康复，患者于发病第7天出院，改良Rankin量表(mRS)评分为1分。
图：1(A)在计算机断层扫描(CT)中，ASPECTS为9分.(B,C)CTA显示右侧大脑中动脉(MCA)上半部分次全闭塞，CTP检查显示右MCA区域梗死-半暗带不匹配。(D)右侧DSA也显示右侧MCA-M1上半部分显示不佳，MCA区域外周循环维持有前向血流。(E)取栓术使用回收支架。(F)术后DSA显示右侧MCA-M1血管开窗，部分LSA起源于开窗MCA的上干。(G)术后CT显示右侧壳核梗死。
讨论：MCA开窗是一种罕见的血管异常，是由于先天性原始胚胎血管的异常发育，其中一个动脉段的管腔分为两个不同但是平行的通道。然而，MCA开窗的机制仍不清楚。MCA-M1段开窗按位置分为近端、中端和远端3种类型。据报道，近端型和右侧型最常见，分别为60%~%和50%~80%。LSA常起源于有孔MCA的上干，血流支配尾状核、壳核、苍白球和内囊。因此，即使只有开窗MCA的上干闭塞也可能导致LSA区域梗死，从而导致运动症状、感觉症状和认知功能障碍。然而，仅有开窗MCA的上干闭塞也可能导致LSA区域梗死。尽管取栓术对大血管次全闭塞和仅对MCA开窗上干闭塞的有效性和安全性尚不清楚，对于MCA上半部分次全闭塞和只有MCA开窗上干闭塞，取栓治疗似乎可以有效地避免LSA区域梗死。另一方面，由于较小枝的血流阻力明显高于大枝，直径较小枝可能导致血液凝结，导致有开窗的MCA动脉粥样硬化性闭塞。如果考虑到MCA开窗上干因动脉粥样硬化疾病而闭塞，使用直径小于未闭枝的扩张回收支架或球囊行取栓术可能会更好。
相反，了解MCA的血管解剖对血管内机械取栓的安全性至关重要。然而，正如本病例一样，在治疗AIS患者的紧急情况下，在血管内再通之前很难识别闭塞血管中有MCA开窗。基准-平行解剖扫描(BPAS)采用稳态采集三维快速成像(3D-FIESTA)，即使没有血流，也可以显示MCA外侧清晰的血管信息。BPAS可能有助于识别MCA梗阻性病变的解剖信息。在本病例中，不会考虑MCA开窗上干闭塞的可能性。然后，尝试穿刺次全闭塞性病变的下半部分。一旦下半部闭塞性病变被刺穿，将永远无法实现血运重建。此外，反复行MCA下干取栓或球囊成形术可能会导致术后出血并发症。临床医生必须考虑MCA开窗急性上干闭塞的可能性，特别是当右MCA近端上半部分闭塞时。在MCA上半部分发生闭塞的情况下，需要考虑行取栓术，以避免LSA区域梗死。
结论：在血管内机械取栓前，临床医生必须考虑开窗MCA急性闭塞的可能性。开窗MCA上干急性闭塞恢复血流可以避免LSA区域梗死。
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